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Le (date de l'e-mail)

Client n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Type d'assurance _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Contrat n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Monsieur,

En vertu de l’article L. 112-2-1 du Code des Assurances qui ouvre un droit à renonciation dans le délai de 14 jours à compter de la souscription à distance, je vous informe user de cette faculté pour le contrat cité en références.

Vous remerciant d’en prendre note, et dans l’attente du remboursement de la cotisation,

Je vous prie d’agréer, Monsieur, l’expression de mes sentiments très distingués.

P.S. : Mes coordonnées sont :

Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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 Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _