Expéditeur : ………………………….............              Fait à …………………………….. le ………………….
   Adresse : ………………………………………              
   …………………………………………………..                Destinataire : …………………………………………..
   ………………………………...........................             Adresse Siège Social : ……..………………………..
   Contrat N° : …………………………………..                …....................................……………………………….
   Type d’assurance : …………………………..                …………………………………………………………….

LETTRE RECOMMANDEE                                          
AVEC ACCUSE DE RECEPTION

Monsieur le Directeur,

J’ai l’honneur de vous informer que par la présente lettre recommandée, j’entends faire cesser les effets de la Police d’Assurance dont les références sont portées ci-dessus :

□   (1) A L’ECHEANCE ANNUELLE, soit le ……../………/……..
     -  conformément aux Conditions Générales et Particulières de la police
     -  en application des articles L.113-12, L.113-14, L.113-15 du Code des Assurances

□   (1) EN APPLICATION DES DISPOSITIONS DE L’ARTICLE L-113-15-1 DU CODE DES ASSURANCES (LOI CHATEL) à compter du : …...../…...…/……. suite à l’absence d’information relative à la date limite d’exercice par l’assuré du droit à renonciation du contrat selon les dispositions du premier alinéa de l’article L 113-15-1 du Code des Assurances.

□   (1) LE …...../…..…/…….. POUR VENTE, DONATION, DESTRUCTION DE MON VEHICULE (article L.121-11 du Code des Assurances) (2)

□   (1) DANS UN DELAI D’UN MOIS, à compter de la présente notification en application des dispositions de l’article L.113-16 du code des Assurances, pour le motif suivant :

□      changement de domicile (2)

□      changement de régime matrimonial (2)

□      changement de situation matrimoniale (2)

□      retraite professionnelle (2)

□      cessation définitive des activités professionnelles (2)

□      changement de profession (2)

 

□   (1) A dater de ce jour, conformément aux dispositions de l’article L.121-10 du Code des Assurances appliquées à ma qualité de propriétaire des biens assurés, résultant :

□   d’un achat

□   d’une succession

□   (1) PAR SUITE DE L’AUGMENTATION DE VOTRE TARIF, DANS UN DELAI DE 30 JOURS après l’envoi de la présente.

Je vous remercie de m’adresser dans les plus brefs délais un relevé d’informations.

Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »